申请单位负责人（签章）

动火事由

动火时间

动火地点

动火人

（附身份证及特种作业操作资格证复印件）

施工单位负责人

联系电话

现场监管人

联系电话

动火方式

□现场明火作业    □电、气焊作业     □切割机作业

□其它（注明动火方式）：

安全防护措施

□划定用火警戒区     □灭火器        □隔离挡板

□水桶               □消防沙        □灭火毯

□其它（注明防火措施）：

动火须知

1、动火人必须有特种作业人员操作证、动火证，在申请的动火时间和地点按操作规程动火，监护人负责现场安全。

2、动火现场无易燃和可燃物；进行油类作业时，严防火种进入现场；施工现场严禁吸烟。

3、电、气焊工具安全可靠，符合安全操作规定、流程及要求；乙炔瓶（禁止卧放）和氧气瓶相距不少于5米，其均与火源的距离不得少于10米。

4、动火现场须配备足够数量的灭火器和消防水源。

5、现场监管人要全程参与动火作业，并在动火作业结束后，确认现场无安全隐患，无火险后方可离开现场；

6、二级单位主管领导根据“谁动火，谁负责和谁动火，谁管理”的安全管理原则，对动火作业承担相应责任。

7、动火证只限一处一次有效，不可重复使用。

8、本表一式三份，申请单位、保卫处（原件）、施工单位各存一份。

保卫处备案

（公章）

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